瘦骨嶙峋和皮包骨头都是形容极度消瘦的成语，但两者在语义和用法上存在一定差异，具体区别如下：

一、语义侧重

瘦骨嶙峋

强调消瘦到骨头突出的程度，常带有"山崖突兀"的视觉冲击感，多用于描述人或动物因长期营养不良或疾病导致的极端消瘦状态。例如："病愈后他瘦骨嶙峋，连衣服都挂不起来"。

皮包骨头

侧重形容人瘦弱到皮肤贴骨，带有一种"脆弱易损"的意象，常带有怜悯或调侃的意味，多用于口语化表达。例如："他饿得皮包骨头，连站都站不稳"。

二、使用场景区分

瘦骨嶙峋：

更正式，适用于书面语和口语，常作谓语。例如："她面黄肌瘦，瘦骨嶙峋"。

皮包骨头：更口语化，多用于日常交流，常作定语或补语。例如："那个小孩皮包骨头，真让人心疼"。

三、近义词与反义词

近义词：骨瘦如柴、形销骨立、枯瘦如柴。

反义词：膘肥体壮、丰肌秀骨。

四、情感色彩

瘦骨嶙峋：中性偏贬，强调消瘦的客观状态。

皮包骨头：中性偏贬，隐含对弱者境遇的怜悯。

综上，两者核心差异在于对消瘦程度的描绘及使用场景区分，前者重在形态的突兀感，后者侧重皮肤的脆弱感。